2015CNS Summit]心理治疗的循证依据

　　3月14日-15日，2015中外中枢神经峰会在举行。以科医生为主的数百名中外中枢神经（CNS）领域专家齐聚一堂，就CNS领域的热点问题进行了深入探讨。14日上午，南京医科大学附属脑科医院副院长张宁教授带来题为《心理治疗的循证依据》的报告，受到同行的热烈欢迎。

　　张宁教授在报告中回顾了循证医学的发展史，并介绍了多个心理治疗的RCT研究、CoBalT研究以及心理治疗的神经影像学研究，希望中国CNS领域的同行更加重视心理治疗的作用。

　　以分析为代表的心理治疗的起伏过程，一直伴随于医学的发展历史之中。最初，人们对疾病的理解，只停留在和的层面，并不将其视作一种身体疾病。对疾病患者的治疗主要是驱和教育等方法。18世纪末至19世纪初，分析诞生，从此着病治疗领域将近一个世纪。1950年代，随着生物医药学的诞生，分析开始慢慢衰落。至1970年代，分析基本被主流病学抛弃。同时，所有的治疗也被一并抛弃。正如鲁迅先生所说：将洗澡水连同婴儿一起倒掉。

　　为明确心理治疗在疾病治疗中的作用，我们提倡心理治疗的循证。李凌江教授的报告中，介绍了不同类型抑郁症的诊断指南，其中都对心理治疗做出推荐。药物治疗虽然有效，也面临很多困境。根据循证医学的要求，我们需要心理治疗的循证。

　　20世纪70年代循证医学诞生，对临床治疗进行回顾与反思，发现很多之前被认为有效的治疗方法，经循证医学分析被证明无效。因此为了更好地利用医疗资源，我们需要使用被证明有效的方法。随着循证医学不断发展，科学至上占据了整个医学界主流。虽然研究人员也在反思循证医学，但医生确实需要利用最好的，做出科学的决策。

　　标准是循证教科书和循证期刊使用最广泛的评价标准之一，也是循证医学教学和循证临床实践中的经典标准。循证医学中，等级最高为多个同质性-RCT研究的荟萃分析（系统综述）；单一的RCT研究相对次之。

　　医学的发展基本与医学发展一致。但科医生的工作对象除生物化学指标外，还有心理（包括心理社会功能、人际交往）等用纯粹生物学很难评估的指标。

　　1952年艾森克发表的《心理治疗的有效性：一个评估》回顾了涉及8053例心理治疗患者的24个研究报告，发现了一个令人的结果：治愈率与心理治疗之间存在负相关，即心理治疗越多，治愈率越低。

　　文章发表时值1950年巴黎召开第一届世界病学会之后，从此人们开始否定心理治疗的有效性。为证明自身有效性，心理治疗开始往生物医学与循证医学方向靠拢。

　　分析从1890年诞生，至1970年代达到顶峰。美国DSM-Ⅱ中，强化了分析在病领域的主流地位；而DSM-Ⅲ彻底了分析的地位。从医学领域几乎被分析，至1970年代分析开始，期间有各种心理治疗方法诞生。分析并没有从此消失，而是以某些后现代心理治疗的新面孔，另辟蹊径证明自己。后期发展中，最有前景的是认知行为治疗（CBT）。至此，心理治疗通过痛苦的挣扎，也开始寻求证明自己的有效性。

　　心理学循践运动主要关注发展有效治疗或支持治疗。所谓支持治疗即对研究被试（患者）的特征进行详细描述、针对具体病症，在控制好无关变量的研究中获得的、有效的心理治疗方案。这些研究一般采取随机对照试验，在严格的实验室情境中将大样本患者随机地分配到试验组（进行治疗）与对照组（安慰剂或不进行治疗），控制其他无关变量。如果治疗组有显著改善，那么治疗效果就可以归因于成功的治疗模式。这样分离出来的治疗模式就可以进行标准化与推广。从此，新治疗的发展开始纳入循证的轨道。

　　I. 至少有两个良好的、证明具有效力的组内设计实验，并符合下列标准中的一条或两条：A.比药物治疗、安慰剂或其他治疗更好；B.相当于一个已有的、样本容量足够大的试验所了的治疗效果；

　　II. 一系列已经证明具有效力的单一个案设计实验（n≥9），这些实验必须同时符合下面两个条件：A.使用良好的试验设计；B.比药物治疗、安慰剂或其他治疗更好（差异有统计学意义）；

　　循践研究阶段是支持治疗阶段的继承与发展。这个阶段人们开始反思，研究所存在的问题。与现在我们对循证医学所存在的问题的反思一样，不是所有的循证医学、二次研究，一定能在临床上得到推导。临床真实实践中所有的治疗方法，二次研究只能证明20%～50%不等。绝大多数的患者并不是二次研究所能对应的研究对象。因此，循证开始考虑之外治疗组之间的关系，以及患者特征。其中患者特征在心理治疗中有着至关重要的作用。

　　循证如何实施，与循证医学相似，主要为：提出问题，验证问题，然后推广。 当前提出的循证心理治疗是一种治疗的实践框架，有着专门的相对固定的实施步骤：

　　在这一阶段，研究不再必须是严格的随机对照组实验研究或荟萃分析获得的数据，医患关系开始进入治疗者的视野。患者也更加主动地参与到治疗过程中。心理学家们开始强调进行循践，即治疗者在意识到患者的人格、文化与偏好的情况下，将最好的可供使用的研究与临床的专业技能整合起来，以指导心理学的具体实践。具体内容主要包括研究者的最佳、治疗者的临床技能和患者的人格、文化与偏好等三大方面。三者结合，我们才能做出最好的决策。现代心理治疗基本遵循此种方法开展。

　　自心理治疗进入循证领域后，文献量呈指数级上升，说明心理治疗学科逐渐成熟。越来越多的研究证明，CBT不仅可以治疗抑郁症，也可有效治疗病性症状，、妄想等。循证证明以CBT为代表的心理治疗的有效性，所以各指南都对心理治疗做出了推荐。

　　NICE指南中，除评估阶段外，整个治疗期间均推荐进行心理治疗。但单独心理治疗只可用于轻、中度抑郁症状；重度的必须与药物联合治疗，不能单独使用心理治疗。积累逐渐证明，心理治疗并非没有副作用。因此如何恰当地评估和使用心理治疗是我们当前面对的重要问题。

　　美国APA抑郁症治疗指南中，对不同阶段急性期、巩固期和维持期都推荐使用心理治疗，尤其是心理治玉米地里的大嫂疗联合药物治疗。苏格兰抑郁症非药物治疗手段指南、CANMAT也同样对CBT和IPT治疗做出推荐。

　　最近，影像学研究对心理治疗也做出很多探索，包括系统综述、RCT研究、综述。近期发表于《神经生物学进展》的一篇研究，提出了OCD、PD、抑郁、PTSD、特定恐惧症、症的心理治疗作用部位和机制的（如图3）。图中左侧为疾病的作用，右侧为心理治疗的作用，重叠处为治疗初期就出现的改变。

　　可见，有确凿证明心理治疗可引起患者脑功能的改变。因此我们可以通过改变脑功能，实现整个疾病功能状态的改变。而这些改变通过如图3所示起作用。因为有部分在最初治疗时未出现变化，但治疗后出现改变，这种改变有可能会补偿某部分功能，继而出现整体功能改变。

　　2012年，研究人员在Lancet上发表文章，发现心理治疗的作用与药物治疗的作用起效方式不同（见图4）。药物治疗作用为自下而上，作用于边缘系统，通过胼体，然后反馈至前额叶皮质。心理治疗则自上而下的发挥作用，先作用于前额叶皮质。这或解释了为什么药物率比较快，而心理治疗作用较慢，但比较持久。

　　不同国家，心理治疗存在不同的问题。从分析占主导地位到被抛弃可见一斑，有关心理治疗到底有没有用的讨论从未停止。我们应该辩证地看待心理治疗的有效性，完全否定的观点无疑是错误的。当然，过分夸大心理治疗的作用，也是不可取的。作为客观的医学工作者，我们需要了解心理治疗、、药物治疗对哪些症状起作用。在轻、中度或后期治疗时，心理治疗的优势也是毋庸置疑的。所以我们既不应该完全否定也不应该完全贬低。

　　在美国，70年代之前成长起来的医师基本都受过非常系统的心理治疗训练，尤其是分析，并且只有接受过专业训练的医生才可以成为分析师。而分析被主流医学抛弃后，心理治疗变得良莠不齐，此时成长起来的科医生很多人没有受过系统的心理治疗训练。而中国的问题更严重，我们几乎没有人接受过心理治疗训练，这是最大的问题。卫生法赋予了我们职能，但能够使用这种职能的却不多。

　　在中国，心理治疗的接受度仍有问题。从中国的实际情况出发，如何进一步证明心理治疗的有效性等仍有多方面的问题有待我们解决。

　　当然，更为重要的是要对科医生进行系统的心理治疗培训，并将心理治疗（尤其是CBT）纳入到专科医生培训体系中，让科医生在治疗时能够真正“两条腿走”。

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