上皮性卵巢癌是妇科常见的恶性肿瘤，由于大多数发现时已为晚期，其死亡率多年来居高不下。卵巢癌的发生学，是妇科肿瘤专家们多年来研究的热点问题。近年来的研究表明，卵巢浆液性癌可起源于输卵管黏膜。既往对年轻妇女行子宫切除术时，常保留双附件，保留的输卵管可能增加卵巢癌的发生机会。预防性输卵管切除术（prophylactic bilateral salpingectomy，PBS），又称为机会性输卵管切除术，是指当女性因非输卵管性疾病（主要是子宫切除术）行盆腔手术时，可同时切除输卵管，以此作为卵巢癌、输卵管癌或腹膜上皮性癌的一级预防。本文将从循证医学的角度，探讨预防性输卵管切除对降低卵巢癌发生的价值，以及输卵管切除术对卵巢功能的影响。
1.1 PBS可以降低卵巢癌的发生率 由于卵巢在女性一生中的各个时期表现都不同，卵巢可以发生多种组织学类型的恶性肿瘤。既往的研究认为，卵巢发生肿瘤的原因，与生育年龄的女性排卵后导致的卵巢损伤修复过程中包涵囊肿的形成、第二苗勒系统上皮化生等卵巢自身因素有关。与宫颈上皮内瘤变（CIN）是宫颈癌的癌前病变、子宫内膜型增生是子宫内膜腺癌的癌前病变不同，众多学者长期对卵巢癌的研究，几乎见不到卵巢自身的癌前病变。近年来的研究认为，上皮性卵巢癌，尤其是高级别浆液性腺癌的发生，与输卵管伞端的黏膜细胞有直接的关系。部分高级别浆液性卵巢癌由输卵管浆液性上皮内癌和微小浸润癌、及其癌前病变的肿瘤细胞脱落播散而成。排卵后卵巢皮质的破口“排卵孔”的修复过程中，输卵管伞端的上皮脱落种植于“排卵孔”内，形成卵巢皮质的包涵囊肿，这种包涵囊肿也可形成低级别浆液性癌。卵巢癌的发生，既可以发源于卵巢本身，也可以发源于输卵管，这就是卵巢癌起源的“二元论”学说。 2009年，Salvador等总结了卵巢癌输卵管起源的病理证据及可能机制，因而卵巢癌的输卵管起源学说，越来越受到广大病理医师及临床医师的关注。Kurman等提示输卵管是卵巢癌的重要来源，尤其是卵巢高级别浆液性腺癌。除了可能引起卵巢癌外，保留附件手术后的输卵管可能发生炎症、积水、脱垂、扭转、良性肿瘤及恶性肿瘤等病变。近年研究还发现，高级别浆液性癌的基因表达谱与输卵管上皮很相似，输卵管伞端可表现出从p53基因突变、到输卵管上皮异型增生甚至上皮内癌的改变。在PBS的患者中，发现浆液性输卵管上皮内癌（ serous tubal intraepithelial carcinoma，STIC）和微小浸润癌，及潜在性癌前病变及TP53突变，而卵巢表面却未见类似病变，STIC与高级别的浆液性癌都可以同时表达 p16、FAS、RSF-1及 cyclin E1等基因。因此，对绝经前良性子宫病变的女性，在行子宫切除术时，预防性切除双侧输卵管，既可降低卵巢癌的发生风险，也可减少输卵管疾病的发生。
1.2 PBS对降低遗传性卵巢癌发生率的价值 家族中有3个或者更多的卵巢癌被认为是遗传性卵巢癌（家族史询问至少3代），这种疾病属常染色体疾病，可以形成遗传性卵巢癌综合征（hereditary ovarian cancer syndrome，HOC）。约9%～24%的卵巢癌患者存在BRCA1或BRCA2突变。研究已证明，对 BRCA1/2 基因突变携带者行预防性附件切除术，能降低80%～95% 的卵巢癌发病风险。因此，2018年NCCN指南对BRCA1/2 基因突变携带者（35～40岁）或完成生育要求后的高危人群进行预防性双附件切除术，以减少卵巢癌的发生机会。当然，年轻患者切除卵巢后，可能导致过早的绝经症状，如低激素水平引起的心血管系统疾病、泌尿系统疾病、盆腔器官脱垂、骨质疏松症等，在行双附件切除术前，应与患者充分沟通。
多项研究，预防性输卵管切除术可以降低卵巢癌的发生率，尤其是卵巢高级别浆液性腺癌的发生。依此推论，对遗传性卵巢癌患者，在子宫切除术时，同时行输卵管切除术，保留卵巢，似乎可以降低卵巢癌的发生风险。但目前的研究认为，BRCA1/2 基因突变携带者仅行PBS，并不能降低卵巢癌的发生。可见，遗传性卵巢癌的发生，与BRCA1/2 基因突变关系更显著。
卵巢血液的供应，对维持卵巢的功能非常重要。子宫动脉的卵巢支与卵巢动脉，是卵巢的主要血供来源。子宫、卵巢和输卵管之间，形成了一个血管吻合网，以维持卵巢及输卵管的血供。全子宫切除后，由于来自于子宫动脉的卵巢支的血供消失，不可避免地对卵巢功能造成影响。既往研究已经，患者行子宫切除术后卵巢衰竭年龄比自然绝经者早4年。卵巢的储备功能在预防性输卵管切除术后是否下降，是否会加剧卵巢功能减退，由于不同的学者在PBS后，采用的卵巢功能评价指标不尽相同，得出的结论各有差异。
2.1 PBS不会影响卵巢功能 Findley等采用检测两组不同手术方式的患者的血清抗苗勒管激素（AMH）值，来评估单纯子宫切除组与PBS组的卵巢储备功能，结果显示两组术后3个月AMH差异无统计学意义；Morelli等以检测AMH、FSH、窦卵泡数、卵巢动脉收缩期峰值流速，评估实验组与对照组的卵巢功能，结果显示两组术前与术后3个月检测指标均无统计学差异。Naaman等对60例患者进行前瞻性研究，其中全子宫切除术16例，全子宫切除联合输卵管伞端切除术22例，全子宫切除联合输卵管切除术22例；比较3组术前及术后 6 周卵巢血供 S/D 比值、阻力指数，发现3组间无明显统计学差异。故根据以上研究认为，PBS未加重卵巢功能损害。
2.2 PBS会加剧卵巢功能的衰退 Sezik等对实验组和对照组分别12例患者进行研究，结果为2组术后1、6个月卵巢血流阻力指数、搏动指数、卵巢血管收缩压及舒张压比较，差异均有统计学意义，故得出结论在全子宫切除术同时切除双侧输卵管，会影响卵巢的血供。故提出，对绝经前女性患者在行子宫切除术时，应尽可能保留双侧输卵管。何志芳等研究认为，腹腔镜全子宫切除术的同时，行双侧输卵管切除可能会减少卵巢血供，对卵巢功能的衰退会产生影响。
从以上文献可以看到，无论是PBS对卵巢功能有影响，还是无影响，上述学者得出的结论，都存在着病例数偏少，术后卵巢功能的评估时间较短的问题（短则6周，长也仅有6个月）。PBS对卵巢功能的长期影响，还需长时间、大样本的随访，才能得出可靠的结论。
与PBS是否影响卵巢功能存在争议不同，现有的研究认为，在子宫切除时，增加输卵管切除术是安全的。学者们从手术时间、术中出血量、术后并发症等方面，对PBS的安全性进行了研究。Hanley等研究发现，与单纯全子宫切除手术比较，PBS患者的手术输血风险、术后并发症、术后感染率等方面比较，差异均无统计学意义。Mcalpine 等对43 931 例的人群队列进行研究发现，PBS的平均手术时间较单纯子宫切除术增加了16 min（P＜0.001）。Morelli 等对79 例行全子宫切除术联合双侧输卵管切除的病例，与同期 79 例行单纯子宫切除术的病例比较，手术难度、术后性激素水平、住院费用差异无明显统计学意义（P0.05）。Vorwergk 等对 550 例行腹腔镜手术（ 全子宫联合双侧输卵管切除127例、 全子宫切除423例）的病例进行回顾性分析，结果显示两组在术中出血、住院时间、术后并发症方面无明显统计学差异。从以上文献看出，与单纯的全子宫切除术相比较，PBS是安全的。
无论是单纯子宫切除术，还是输卵管切除术，都是妇科医师经常实施的手术，在手术分级上，开腹手术划归为2级手术，腹腔镜手术归为3级手术。单纯子宫切除术对卵巢功能的影响已经得到，PBS对卵巢功能的长期影响尚无结论，因此，术中尽可能保留卵巢的血液供应，是手术医师应该注意的。注意事项包括：（1）在对良性子宫疾病进行子宫全切及双侧输卵管切除前，首先应对盆腔及腹腔进行仔细的探查，对有粘连的部位应仔细分离，必要时用生理盐水冲洗盆腔及腹腔，术中冲洗液及时行肿瘤细胞学检查。（2）在行子宫切除时，为卵巢血供，可以考虑行保留子宫动脉上行支的子宫切除术。（3）如果是腹腔镜下手术，在卵巢固有韧带处使用单极或双极电凝等能量器械时，避免长时间、高能量使用，以防热辐射对卵巢功能的影响。（4）在切除输卵管时，要紧贴输卵管，以减少对卵巢血液供应的影响；在紧贴输卵管使用能量器械时，也要合理使用能量器械，以免热辐射影响病理检查结果。（5）输卵管伞端的分泌细胞，是引起卵巢癌的主要部位。当伞端与卵巢粘连时，要认真仔细分离，尽可能将输卵管从伞端到宫角方向，将输卵管完整切除。（6）切除后的输卵管标本的处理：已有研究发现，由于输卵管远端可能存在与高级别浆液性腺癌相关的前驱与早期病变（92%发现于伞端，8% 发现于壶腹部），因此，术后输卵管全面仔细的病理检查至关重要，特别是对输卵管伞端的检查。纵向剖开输卵管伞端后，然后每2～3 mm横向切开输卵管伞进行石蜡包埋、病理切片。
综上所述，基于卵巢癌发生的 “二元论”学说，预防性输卵管切除术作为降低卵巢癌发生风险的手术，已经越来越得到了妇科专家们的认同。2010年9月哥比亚卵巢癌研究组（Ovarian CancerResearch，OVCARE）首次提出将预防性输卵管切除术作为卵巢癌的一级预防策略以来，妇产科医师协会（SOGC）于2018年再次推荐PBS。PBS的操作是安全可属兔的今年多大行的，在实施PBS的过程中，需要注意卵巢的血液供应。PBS是否对卵巢功能有影响，还有待大样本，长时间的研究。
来源： 陆安伟，周莉，预防性输卵管切除的循证医学证据[J],中国实用妇科与产科,2019,1:80-83.
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